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醫(yī)保專區(qū)

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醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)

2020-07-01

 1.基本醫(yī)療的醫(yī)保年度

 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、家庭病床的醫(yī)保年度為:當(dāng)年1月1日-12月31日

 

 2.起付線(門(mén)檻費(fèi))

 起付線是指職工住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生到一定額度時(shí)統(tǒng)籌基金才開(kāi)始支付部分費(fèi)用的起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。我院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為:

 ⑴城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院600元(比市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院低200元),第二次400元,第三次及以上為零。

 ⑵城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院起付線600元,第二次及以后住院起付線400元,計(jì)滿2300元后無(wú)需支付。

 

 3.政策自付

 政策自付是指按政策規(guī)定的自費(fèi)部分,包括完全政策自付和部分政策自付。如特殊檢查、特殊治療、乙類藥品的自費(fèi)部分等為部分政策自付;全自費(fèi)藥品、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策明確規(guī)定不予支付的各種其他費(fèi)用為完全政策自付。

 

 4.比例自付

 比例自付是指參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用減去“政策自付”、“起付標(biāo)準(zhǔn)”后,再根據(jù)分段自付的比例計(jì)算出的個(gè)人自付費(fèi)用。我院住院的自付比例為:城鎮(zhèn)職工在職職工自付比例10%,退休職工自付比例6%;城鄉(xiāng)居民自付比例25%(安仁、永興自付30%),比市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院低5%。

 

 5.醫(yī)保病人住院需自付部分

 ①起付線;②政策自付:包括完全政策自付和部分政策自付;③比例自付

 舉例:張三 ,郴州市退休職工,本年度第一次住院(含其他醫(yī)院),本次住院共計(jì)醫(yī)療費(fèi)用10000元,其中按湖南省目錄規(guī)定部分政策自付和完全政策自付合計(jì)1000元,張三本次住院應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額為:[10000-600-1000]×94%=7896元

 張三本次住院自費(fèi)金額為2104元

 

 6.醫(yī)保病人出院帶藥的要求和標(biāo)準(zhǔn)

 病人出院時(shí)不得帶檢查、治療項(xiàng)目、注射藥品及與疾病無(wú)關(guān)的藥品;急性病不超過(guò)7天量,慢性病不超過(guò)15天量,品種不超過(guò)4個(gè)。

 

 7.醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)封頂線

 城鎮(zhèn)職工:基本醫(yī)療醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為10萬(wàn)元,如已參保大病保險(xiǎn),醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為30萬(wàn)元,超過(guò)30萬(wàn)元即封頂不予報(bào)銷(xiāo)。

 城鄉(xiāng)居民:封頂線為30萬(wàn)元,超過(guò)30萬(wàn)元即封頂不予報(bào)銷(xiāo)。